Ön bilgi

Vezikoüreterik reflü (VUR), çocuklarda çok sık karşılaşılan bir hastalıktır. Belki de pediyatride en fazla tartışılmalı olan sorunlardan birisidir.

Vezikoüreterik reflü, idrarın Fizyolojik olmayan bir şekilde mesaneden böbreğe doğru idrarın geri akması olarak tanımlanır.

Saglik Bilgisi
Vezikoureteral reflu (VUR)

 Ön bilgi

Vezikoüreterik reflü (VUR), çocuklarda çok sık karşılaşılan bir hastalıktır. Belki de pediyatride en fazla tartışılmalı olan sorunlardan birisidir.

Vezikoüreterik reflü, idrarın Fizyolojik olmayan bir şekilde mesaneden böbreğe doğru idrarın geri akması olarak tanımlanır.

Genetik temele sahip doğumsal veya mesane çıkış problemlerine bağlı ortaya çıkabilir.

Bütün çocukların yaklaşık %1-2’sinde VUR olduğu halde, böbrek iltihabı geçirmiş çocukların %25 ila %40’ında VUR meydana gelir. Yenidoğanlar dikkate alınınca, reflü sıklığı erkek çocuklarda kızlardan daha yüksektir. Ama sonraki yıllarda kızlar erkeklere oranla yaklaşık 4-6 kat daha sık olarak etkilenir. VUR’un neden olduğu böbrek genişlemesi %17 ile %37 arasında değişir. Şikayeti olan ve reflüsü bulunan çocukların yaklaşık %30 ile %50’si, radyolojik olarak saptanan “skar” bulgusu gösterir. İltihaplı idrarın böbrek içi geri akışı, böbrek hasarından birinci derecede sorumlu görünmektedir.

Reflünün böbreği etkilemesi sonucunda, çocukluk dönemindeki hipertansiyonun en sık rastlanan nedeni olabilir. Yapılan takip çalışmalarının gösterdiğine göre, bu tür böbrekleri etkilenmiş çocukların ileri evre böbrek hastası olma olasılığı %30’dur.

Bununla birlikte, VUR ile ilgili problemin toplum ve hekimlerce farkına varılması, daha yaygın tanıya ve tedaviye olanak sağlamıştır; bu da etkilenmiş hastaların sayısında azalmayla sonuçlanmış gibi görünmektedir. Bu nedenle, VUR tanısı ve tedavisi, çocuklarda ve genç erişkinlerde hipertansiyonun ve böbrek yetmezliğinin yaygınlığını ve son döneme kadar ilerleyen böbrek hastalık sıklığını etkilemiştir.

İkizler ve aileler üstünde yapılan çalışmalar, VUR’un genetik bir temele sahip olduğunu ortaya çıkarmıştır.

Reflü bulunduğu bilinen hastaların kardeşlerinde reflü sıklığı yaklaşık olarak %30’dur, daha küçük kardeşlerin riski daha büyüktür. Reflü bulunan ebeveynlerin çocuklarının reflü geliştirme riski neredeyse %70’tir. Bu bozukluktan etkilenenlerin kardeşleri ve çocukları çoğunlukla asemptomatik oldukları için, mutlaka rutin olarak reflü için taranmaları salık verilir.

Bu durumdan etkilenmiş çocukların tedavisi, antibiyotik korunması uygulanarak cerrahi yolla düzeltilerek, kalıcı böbrek hasarının ve geç komplikasyonlarının önlenmesine yönelik olmuştur.

Tanı çalışması

Temel bir tanı çalışması, ayrıntılı bir tıbbi öyküden (aile öyküsü dahil), fizik muayeneden, idrar tahlilinden, idrar kültüründen ve eğer böbrek işlevinin değerlendirilmesi gerekiyorsa, serum kreatinin düzeyinden oluşur. VUR için

tanı amaçlı görüntüleme, hem radyolojik inceleme gerektir.

Voidin sisto uretro grafi (VSUG), mesane içine verilen maddenin, geri kaçması ve işeme esnasında atılırken izlediği yolun görüntülemesi demektir.

Sintigrafi:(DMSA), böbrek dokusunu gözlemlemek ve belgelemek için en iyi nükleer tetkiktir.

Urodinami:İdrar kaçırma ya da kalıntı idrar durumunda, alt idrar yolunun işlevsel anormalliklerini ortaya çıkarmak için yapılan bir incelemedir.

Sistoskopi: Geçmişte, sistoskopinin VUR değerlendirmesi için temel öneme sahip olduğu düşünülüyordu. Üreter deliklerinin konumu ve şekli ile bozukluğun derecesi ve prognozu arasında bağıntı bulunduğu düşünülüyordu. Daha sonra elde edilen verilerin gösterdiğine göre, sistoskopik gözlemler, tedavinin sonucuna anlamlı olarak katkıda bulunmamaktadır.

Tedavi

Erken tanı ve dikkatli gözlem, tedavinin temel taşlarıdır (Tablo 2). Tedavinin nihai hedef, normal böbrek gelişimine olanak sağlamak ve kalıcı böbrek hasarını önlemektir. VUR’un bütün klinik görünümleri için geçerli tek bir tedavi stratejisi yoktur.

Tedavi seçenekleri

    koruyucu (tıbbi) tedavi
    endoskopik subüreteral enjeksiyondan
    laparoskopik ya da açık cerrahi teknikle düzeltilmesinden

Tedavi konusunda yapılan bireysel seçim, böbrek skarlarının varlığını, klinik gidişi, reflü derecesini, böbrek işlevini, mesane kapasitesini ve işlevini, idrar yolunun ilişkili anomalilerini, yaşı, uyumu ve ebeveynlerin tercihine temel alır.

Antibiyotik profilaksisine rağmen yinelenen ateşli infeksiyonlarda cerrahi düzeltme yapılması gereklidir.

Hastanın yaşı reflü derecesi/Cinsiyet Başa çıkma yöntemi

<1 yaş: Koruyucu

1-5 yaş arası Grade I-II-III Koruyucu

Grade IV-V Cerrahi düzeltme

>5 yaş Erkek çocuklar Cerrahi için endikasyon seyrek

Kızlar Cerrahi düzeltme

Kkoruyucu yaklaşım

Hedef, idrar yolu enfeksiyonunun önlenmesidir.

Hastanın ve ebeveynlerin eğitilmesi ve tutarlılıkla takip edilmesi, yüksek sıvı alımı, mesanenin düzenli ve tam olarak boşaltılması (gerekirse, iki defa idrar yapma) ve düşük dozlu antibiyotik profilaksisi, başa çıkmanın kilit yönleridir.

Erkek çocuklarda, sünnet tavsiye edilebilir.

Bütün ateşli olgularda ve artık VUR’un kendi kendine geçmesinin beklenemeyeceği bir yaşa kadar VUR durumu devam eden kızlarda, cerrahi girişimde bulunulmalıdır.

Beş yaş ve üzeri erkek çocuklarda, antibiyotik profilaksisi durdurulabilir ve

reflünün cerrahi olarak düzeltilmesini gerektiren endikasyonlar seyrektir.

Erken bebeklikte yapılacak cerrahi girişimin mesane işlevinde ağır hasara neden olma riski yüksektir.

Laparoskopik reflü düzeltimi

Az sayıdaki çocukta, VUR laparoskopik olarak düzeltilmektedir. Başarı oranları açık cerrahidekine benzemesine karşın, laparoskopik reflü düzeltimi anlamlı olarak daha uzun zaman alır ve hiçbir belirgin avantaja sahip değildir. Bugün için, laparoskopik yaklaşım rutin bir prosedür olarak tavsiye edilemez.

Endoskopik tedavi

Henüz esas olarak deneme aşamasındadır.

VUR’un tedavisinde uzun dönem antibiyotik profilaksisinin ve cerrahi girişimin bir alternatifi haline gelmiştir.

Endoskopik tedavinin konservatif başa çıkmayla aynı derecede etkili olduğunu kanıtlayan bir prospektif çalışma henüz olmamakla birlikte, endoskopik tedavi şu anda bazı merkezlerde reflünün ilk tedavisi olarak kullanılmaktadır.

Bir ya da daha fazla enjeksiyonla toplam başarı oranı %85’tir.

 

Takip

VUR’un cerrahi olarak düzeltilmesinden sonra yapılacak takip, tartışmalı bir sorundur. Uluslararası reflü Çalışması’nın yakın tarihli bir güncellemesinde, araştırmacılar, VUR’un gerek tıbbi, gerekse cerrahi tedavisinden 10 yıl sonra çekilen ürografinin bulgularını yayımlamışlardır. Dikkatli başa çıkma önlemleri alınınca, şiddetli reflü

bulunan çocukların yalnızca küçük bir kısmında yeni skarların geliştiği, sonraki 5 yıllık takip döneminin ardından nadiren skar görüldüğü ve tıbbi ya da cerrahi yolla tedavi edilen çocuklar arasında hiç fark olmadığı kararına ulaşmışlardır. Bu nedenle, rutin radyonüklid incelemelerinin yapılması önerilmemektedir.

VSUG, açık cerrahiden sonra klinik olarak asemptomatik olgularda gerekli olmayabilmesine karşın, endoskopik tedavinin ardından zorunludur.

Üst idrar yolu darlığı olasılığı, hasta taburcu edilirken ve ameliyattan 3 ay sonra yapılan sonografiyle dışlanır. Takip protokolü, kan basıncı ölçümünü ve idrar analizini kapsamalıdır.

 

KAYNAKLAR

1. Fanos V, Cataldi L. Antibiotics or surgery for vesicoureteric reşux in children. Lancet 2004;364:17201722.

Etiketler : Vezikoureteral Reflü