Profesyonel Alt Islatma Biligleri

Enürezis çocukluk çağının en önemli ve en sık görülen işeme bozukluğudur. Uyku sırasında mesanenin fonksiyonel kapasitesi dolduğunda ortaya çıkan kendini boşaltma ihtiyacı çocuk uyanır ve gece tuvalete işerse (nokturi), uyanamaz ve yatağına işerse (enürezis) olarak adlandırılır. Enürezis ve inkontinans deyimleri sıklıkla birbirinin yerine ve yanlış olarak kullanılmaktadır. Enürezis uygunsuz yer ve zamanda gerçekleşen fizyolojik(normal)bir işemedir. İnkontrinansta normal bir işeme yoktur, çocuk bilinçli olarak engellemeye çalıştığı halde idrar kaçırma önlenemez. Enürezisin farklı etiyolojik nedenlerle ortaya çıkabilen bir semptom olması, enürezisi farklı disiplinleri ilgilendiren bir sorun haline getirmiştir. Bu yakınma çocukların büyük bir çoğunluğunda komplikasyonsuzdur ve önemli bir sorun oluşturmaz. Benzer yakınmaları olan küçük bir grupta ise ciddi sorunlara neden olabilecek fonksiyonel üriner sistem hastalıkları vardır. Bir cerrah’ın değerlendirmesine ihtiyaç duyan bu az sayıdaki hastayı bu büyük grup içinden ayırmak son derece önemlidir. Enürezis ile ilgilenen her branş problemi kendi açısından değerlendirmekte ve tedaviyi yönlendirmektedir. İyileşemeyen hastalar da her seferinde farklı bir branşta(Çocuk sağlığı ve hastalıkları, çocuk cerrahisi, üroloji, psikiyatri) kendilerine çözüm aramaktadır. Enürezis mutlaka multidisipliner olarak ele alınıp tedavi edilmesi gereken bir sorundur. Bu makalede enürezise çocuk cerrahının bakış açısı ve klinik yaklaşımı tartışılacaktır.

 

Enürezisin tanımı

Enürezis idrar kontrolünün beklendiği yaştan sonra(4-5 yaş) gece yada gündüz, yatağına yada giysilerine istemli yada istemsiz olarak yenileyen(haftada en az 2 kez) idrar kaçırması olarak tanımlanır. Enürezis başlangıcı ve seyrine göre primer veya sekonder olabilir. Uykuda işeme bazı çocuklarda doğuştan beri arada hiç kuru kalma dönemi olmadan sürer gider buna birincil tip(primer enürezis) denir; bazılarında ise bir süre(en az 6 ay) tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamıştır. Buna da ikincil tip (sekonder enürezis) adı verilir. Enürezis nokturnal ve diurnal olabilir. Gece uykuda işeme durumuna (nokturnal enurezis) gündüz uyanıkken işeme (diurnal enürezis )olarak isimlendirilmektedir. Gece veya gündüz yalnızca uykuda işeyen çocuklarda bundan başka bir yakınma yoksa buna tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) denilmektedir. Nokturnal enürezis için yatak ıslatma veya uykuda altını ıslatma şeklindeki ifadeler suçlayıcı bir tanımlamlar olduğu için kullanılmamalı bunların yerine için uykuda işeme terimi tercih edilmelidir. Mesane kontrolünün kazanılması Yeni doğanda işeme, bir işeme refleksi şeklinde ve günde ortalama 20 kez gerçekleşmektedir. Bebek 6 aylık olduktan sonra işeme hacimleri artmaya, işeme sıklığı azalmaya başlar. Bu azalma işeme refleksinin istemsiz inhibisyonuna yada yaşla mesane hacmi büyürken idrar miktarının artmaması ile açıklanmaktadır. Mesane dolma duyusu 1-2 yaş arasında gelişir. Dört yaşında çocukların çoğu erişkinlerdeki işeme kontrolüne sahip olurlar.

Epidemiyoloji

Beş yaşındaki çocukların %15-20′sinin her zaman veya arada kuru uyanamadıkları bildirilmektedir. Yedi yaşındakilerin %5-10′u uykuda işerken, her yıl bunların %10-15 kadarı gece kontrolünü elde eder ve 15 yaşında %1-2 kadarı kuru uyanmayı başaramamış olarak kalır. Uykuda işeme yalnızca çocukluk hastalığı değildir. 18 yaşındaki erişkinlerin bile %1-2 si bu sorunu yaşamaktadır. Yetişkinlerin %1 lik bölümünde sorun sürekli bir hal alarak devam edebilir. Diurnal enürezis kızlarda daha sık görülürken, nokturnal enürezis ise erkeklerde daha sıktır.

Etiyoloji

Uykuda işemeden sorumlu veya etkisi olduğu düşünülen birçok faktör bildirilmiştir. Uykuda işemeyi bir hastalık değil bir semptom olarak algılamak daha doğru bir yaklaşımdır. Bu semptoma yol açan birden çok etiyolojik faktör saptanabilir. Çocuklarda uykuda işeme sadece psikojenik bir bozukluk değildir. Etiyolojide hem biyolojik etkenlerin hem de psikososyal etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Uykuda işeme tedavisinde düzeltilmesi gereken enürezis semptomu değildir. Bu klinik semptoma neden olan asıl sorunun tanınıp düzeltilmesi amaçlanmalıdır.

Psikojenik faktörler

Etiyolojide sık olarak suçlanan ve yanlış olarak en önemli neden olduğuna inanılan faktör emosyonel veya psikojenik bozukluklardır. Uykuda işeyen hastaların bir kısmında davranış bozuklukları ve uyumsuzluklar gözlenmektedir, ancak uykuda işemeye eşlik ettiği düşünülen spesifik bir psikopatoloji bildirilmemiştir. Psikopatoloji enürezise değil, enürezis davranış bozukluğu ve uyumsuzluğa yol açmaktadır. Yani psikolojik etki sebep değil sonuçtur. Tedavi edilen çocuklarda çoğu zaman olumlu bir psikolojik etki gözlenir. Uykuda işemeden kaynaklanan özsaygı ve güven eksikliğinin psikolojik hastalıklar için bir risk oluşturabileceği ve uygun bir tedavi ile bu tür psikolojik problemlerin önlenebileceği belirtilmektedir. Hastanın öyküsünde zorlu yaşam olayları, aile düzenindeki ani değişiklikler, ölümler, yeni bir kardeşin doğumu, ailede sürekli bir çatışma olması araştırılmalıdır.

Genetik Faktörler

Uykuda işeyen çocukların ailelerinde(anne ve babalarında) işeme öyküsüne sık rastlanmaktadır. Anne ve babanın her ikisinde işeme öyküsü varken çocuklarda görülme oranı %77,. sadece anne veya babadan birinde bu sorun varsa %44, hiçbirinde işeme öyküsü yoksa çocukların yanlızca %15 inde uykuda işeme görülmektedir. İkiz çalışmalarında , enürezisin monozigot ikizlerde erkeklerde %70, kızlarda %65 oranında, dizigot ikizlerde erkeklerde %31, kızlarda %44 birlikteliği gösterilmiştir. Enüreziste genetik geçiş olduğu bilinmekle birlikte, geçiş ve genotipik özellikler hakkında kesin bilgiler yoktur. Aile öyküsü bulunması çocukta uykuda işemenin kendiliğinden geçme veya tedaviye cevap verme/vermeme durumunu etkilememektedir. Ailede uykuda işeme öyküsü varsa çocuklardaki uykuda işeme önemsenmemekte ve başvuru yaşı gecikebilmektedir.

Uyku bozuklukları

Uykuda işeyen hastaların uyku paternleri hakkında pek çok çalışma vardır. Uykuda işeyen çocukların aileleri çocuklarının uykularının çok ağır olduğunu ve güçlükle uyandırılabildikleri belirtirler. Ancak tüm zor uyanan çocukların enüretik olmadığı da bir gerçektir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu düşünülmüşse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her döneminde olabildiği gösterilmiştir.

Geli şmede gecikme

Uykuda işeyen çocuklarda hem motor, hem de dil gelişiminde gecikme vardır. Enüretik çocuklarda kronolojik yaşa göre kemik yaşında gecikme saptanmıştır. Uykuda işeyen hastalarda barsak kontrolü, yürüme ve konuşma gibi bazı gelişme parametrelerinin hatta pubertenin de geciktiği bildirilmiştir.

Hormonal etkenler

Uyluda işeme etiyolojisinde antidiüretik hormonun salınımının nokturnal eksikliğinin rolü olduğu düşünülmektedir. Erişkinler geceleri 2-3 kat daha az idrar üretirler ki bu antidiüretik hormon düzeylerinin geceleri artan salınımı ile ilişkilidir. Yenidoğanda tespit edilemeyen bu farklılık 3 yaş civarında gösterilebilmiştir. Uykuda işeyen çocuklarda bu değişimin tamamlanmadığı düşünülmektedir. Enüretik çocuklarda nokturnal antidiüretik hormon düzeylerinin belirgin olarak daha düşük olduğu ayrıca gece idrar ozmolaritesinin düşük ve miktarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Böylece gece uykusunda üretilen bu seyreltik ve fazla miktardaki idrarın mesane kapasitesini aştığı ve uykuda işemeye neden olduğu düşünülmektedir.

İdrar yolu enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinden sonra hastaların üçte birinde uykuda işeme yakınması kaybolmuştur. Enürezis diurna ve sekonder enürezisli hastalarda da idrar yolu enfeksiyonu sık görülmektedir. Üriner sistem patolojisi (mesane- üretra fonksiyon bozuklukları) Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik nokturnal enürezis) olgularında yapılan ürodinamik çalışmalar sonucunda bu çocuklarda önemli bir mesane-işeme fonksiyon bozukluğu olmadığı gösterilmiştir. Mesanenin inhibe edilemeyen kontraksiyonları (detrusor instabilitesi) uykuda işeyen çocukların önemli bir kısmında görülmektedir. Ancak mesane instabilitesi görülen enüretik hastaların çoğunda ayrıntılı bir anamnez alındığında enürezise eşlik eden gündüz işeme, gündüz sık idrara çıkma, sıkışma hissi(urge) gibi semptomların bulunduğu saptanabilecektir. Mesane kapasitesinin enüretik çocuklarda daha düşük olduğunu iddia eden çalışmalar olmasına rağmen, tek semptomlu uykuda işeme olgularında mesane kapasitesinin normal sınırlar içinde olduğu gösterilmiştir. Uyku sırasında detrusor kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal gevşemiş mesaneninkinden daha küçük bulunmaktadır. Gerçekte enürezis bu çocuklarda primer bir sorun olmaktan çok genel bir mesane-işeme bozukluğunun(disfonksiyon) bir parçasıdır. Birçok üriner sistem hastalığında eşlik eden semptomlardan biri hatta çoğu zaman ilki enürezis olabilir. Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) olgularıyla komplike enürezis olgularının ayrımının yapılması çok önemlidir. Bizim çocuk cerrahı olarak ilgilendiğimiz enürezis hastaları işeme–mesane fonksiyon bozukluklarının veya üriner sistem anomalilerinin eşlik ettiği bu hastalardır. Çocuk cerrahisi kliniklerindeki enürezis polikliniklerine başvuran çocukların büyük çoğunluğunu literatürün aksine komplike enürezis olguları oluşturmaktadır. Tek semptomlu uykuda işeme olgularının büyük çoğunluğu çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniklerinde hatta bazen birinci basamakta tedavi verilerek iyileşmektedir.

Enürezisli hastaya yaklaşım ve değerlendirme

Enürezisli hastalar sağlıklı görünümlü çocuklardır. Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı bir öykü ve fizik bakı ile başlar. İyi bir anamnez birçok gereksiz incelemenin istenmesini engelleyebilir. Fizik bakıda genel değerlendirme dışında genital ve nörolojik bakı özenle yapılmalıdır. Her hastadan en az 2 gün (tercihen hafta sonunda) ayrıntılı bir işeme-hacim çizelgesi doldurması istenir. İşeme hacim çizelgesine sabah uyandıktan gece yatıncaya kadar aldığı bütün sıvıların ve çıkardığı idrarın sayısı ve miktarı ölçülerek kaydedilir. Tam idrar ve idrar kültürü mutlaka istenmelidir. Bu sayılan incelemelerle enürezisin komplike olup olmadığına karar verilebilir. Ender olarak lumbosakral vertebra grafisi bazen de renal ultrason ve uroflowmetri gerekir. Komplike enürezislerde ise altta yatan nedeni ortaya koyacak ileri incelemeler gerekir.

Tedavi

Tedaviye başlama zamanı genellikle 5 yaş cıvarındadır. Tedaviye başlamak için ideal zamanlama çocuğun enürezisten rahatsız olmaya başladığı zamandır. Enürezis tedavisinde başarılı olmak için hekim, hasta ve ailesinin birlikte çalışması ve kooperasyonu çok önemlidir. Bu ilişkinin kurulabilmesi için her seferinde aynı hekim tarafından görülmesi çok önemlidir. Sürekli nöbet değişen hekimlerle yürütülen enürezis polikliniklerinde başarı oranları doğal olarak daha düşüktür. Hekim, anne baba ve çocuğa değerlendirme sonuçları ve uygulanacak tedavi, ilaçların yan etkileri konusunda anlayabilecekleri düzeyde ve olabildiğince ayrıntılı bilgi verilmelidir. Çocuğa bu sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığı, bu durumun düzeltilebilen bir rahatsızlık olduğu, isterse bu konuda ona yardım edilebileceği ve uykuda işememenin öğretilebileceği söylenmelidir. Hekim ve hastanın ilk görüşmesinden sonra henüz tedaviye başlamadan anlamlı sayıda hastada uykuda işemede düzelme görülmektedir. Seçilecek tedavi yöntemi belirlenirken altta yatan patoloji dışında çocuğun yaşı, sorunun sıklığı, tedavinin acilliği, hatta hastanın yöntemlerle ilgili kendi tercihi dikkate alınmalıdır. En yararlı olacağı düşünülen yöntemle tedaviye başlamak ve tedavinin yarım bırakılmaması gerektiği vurgulamak önemlidir. Her başarısız tedavi girişimi hastada olumsuz etkiler bırakır ve daha sonra uygulanacak yöntemlerin başarısını azaltır. Başlıca iki grup tedavi yöntemi vardır. Bunlar davranış modifikasyonu (motivasyon tedavisi, kondüsyon-alarm tedavisi, mesane retansiyonu eğitimi) ve ilaç tedavisi(hekiminize danışınız) yöntemleridir. Davranış modifikasyonu yöntemleri

Motivasyon tedavisi

Anne baba, çocuk kuru uyandığında onu değişik şekillerde ödüllendirir. Duygusal içerikli ödüller somut ödüllere(para, hediye vs.) göre daha etkili bulunmuştur. Çocuğun tedaviye aktif katılımı ve sorumluluk alması sağlanmalıdır. En sık kullanılan yöntem kayıt tutmadır. Sabah uyanınca ilk iş olarak işeme takvimi doldurulur. Takvimdeki boşlukların çocuğun kendisi tarafından doldurulması çok önemlidir. Takvimdeki kuru günlerin sayısı için bir hedef belirlenerek bu hedefe ulaşınca ödül verilir. Motivasyon tedavisi tek başına yeterli bir yöntem olarak görülmemekle birlikte, diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulandığında başarıyı arttırdığı ispatlanmıştır.

Kondüsyon–alarm tedavisi

Çocuk uykusunda işediğinde elektrotları ıslanan ve devresi kapanan bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve çocuğu uyandırması temeline dayanır. Başlangıçta hasta mesane tamamen boşaldıktan sonra uyanır. Bir süre sonra daha erken uyanmaya ve ortalama 3-4 hafta sonra uykusunda çişi geldiğinde alarm zili çalmadan uyanmaya başlar. Tedavi sonunda hastalar çoğu zaman bütün geceyi uyanmadan ve işemeden tamamlarlar. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Alarm tedavisinin gece ve gündüz fonksiyonel mesane kapasitesini arttırdığı düşünülmektedir.. Alarm tedavisinin 7 yaşından küçük çocuklarda, tek başına uyuduğu özel odası olmayan çocuklarda uygulanma zorlukları vardır. Diğer bütün yöntemler içinde en yüksek başarı oranları(%65-%100) ve en düşük relaps oranları(%20-%30) bu yöntemle elde edilmiştir. Tek semptomlu uykuda işemede ilk seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Önceleri 6 haftalık tedavi yeterli görülürken son yıllarda 2-3 aylık tedavi önerilmektedir. Yabancı kaynaklı alarm sistemlerinin pahalı olması yöntemin yaygınlaşmasını engellemektedir. Ancak son yıllarda çok çeşitli model ve özellikte(sesli, titreşimli, kablolu, kablosuz ) alarm sistemleri daha uygun fiyatlarla yerli olarak üretilmektedir. Bizim tek semptomlu uykuda işeme olgularında alarm sistemi ile(2 ay) elde ettiğimiz sonuçlar yüz güldürücüdür.

Mesane retansiyon eğitimi

Bu yöntemde çocuğa gün boyunca fazla miktarda sıvı içirilir ve idrarını uzun süre tutması istenir. Enürezisli hastaların mesane kapasitelerinin normalden az olması bu tedavinin dayanağıdır.

İlaç tedavisi

(Doktorunuza başvurunuz)

Komplike enürezis tedavisi

Tedaviye dirençli enürezis olgularında ayrıca mesane-işeme-bozuklukları(sık işeme, acili yet hissi (urge), seyrek idrar yapma, idrar kaçırmayı engellemek için bacaklarını yakınlaştırarak çömelme(vincent curtsy)) saptanan olguların bazılarında özellikle de gündüz işeyen çocukların tümünde ürodinamik inceleme gereklidir. Ürodinamik inceleme sonuçlarına göre işeme bozuklukları başlıca 4 gruba ayrılabilir. 1.İnstabilite 2.Boşaltma bozukluğu(Hinman Sendromu), 3.Tembel mesane 4. Distal üretral stenoz

İnstabil mesane

Detrusor kasının istemsiz kasılmaları söz konusudur. Bu hastalarda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, sık idrara gitme ihtiyacı, disüri, gündüz idrar kaçırma gibi belirtiler vardır. İdrar kesesini kasılmalara rağmen tam olarak boşaltabilenlerde üst üriner sistem bu durumdan çok etkilenmez. Bazı çocuklar engelleyemedikleri bu kasılmaların idrar kaçırmalarına neden olmasını engellemek için eksternal sfinkterlerini istemli olarak kasarlar. Detrusor sfinkter dissinerjisi idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşetilmesi gerekirken kasılması durumudur.

Hinman Sendromu

Mesane instabiliteli çocukların idrar kaçırmaya engel olmak için eksternal sfinkterlerini kasması sonucu çıkış direnci artar. Detrusor kasının boşalmayı sağlaması için daha yüksek basınç oluşturması ve daha kuvvetli kasılması gerekir bu da hipertrofiye uğramasına neden olur. Hipertofik detrusor inhibe edilemeyen kasılmaların artmasına neden olarak yine çocuğun eksternal sfinkterini kasmasına yol açar. Kısır bir döngünün oluştuğu bu durum Hinman tarafından tanımlanmıştır. Bu olgularda üst üriner sistem de etkilenir ve ciddi vezikoüreteral reflü, hidronefroz, parankim kaybı görülebilir.

Tembel mesane

Seyrek idrara gitme nedeniyle mesanede fazla miktarda idrarın depolanması, mesane kapasitesinin artması ve mesanenin kolay boşalamaz hale gelmesidir. Mesanede idrarın fazla beklemesi ve rezidüel idrar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflüye neden olabilir. Distal üreteral stenoz Erkek çocuklarında meatal stenoz ender görülen bir durumdur. Kız çocuklarında görülen distal üreteral stenozun aslında anatomik bir darlık olmadığı işeme sırasında eksternal sfinkterin istemsiz olarak kasılması sonucu görüldüğü düşünülmektedir. Kız çocuklarında labial frenulumun öne yer değiştirmesi veya labial füzyon nedeniyle vajinal göllenme(vaginal pooling) ve işeme sonrasında idrar kaçağı görülebilir. Konstipasyon işeme bozukluklarına eşlik eden bir durumdur. Hergün aynı saate tuvalete oturtulmalı, çocuğun tuvalette normalden daha uzun kalmasını sağlayıcı önlemler alınmalıdır. Posa bırakan besinlerle beslenme, oral laksatif ve gerekirse lavmanlarla boşaltma sağlanmalıdır. İşeme bozukluğu görülen komplike enürezislerin tedavisinde ilaçlar (doktorunuza danışınız), işeme eğitimi ve biofeedback tedavisi, transkutanöz elektrostimülasyon(TENS) yöntemleri endikasyonuna göre kullanılmaktadır.

 

Klinik Çocuk Forumu Dergisi Pediatrik cerrahi özel sayısı (Cilt 3

Sayı 5 Ekim-kasım-aralık 2003)

Doç. Dr. Can TANELİ

Etiketler : Cerrahi Acıdan Alt Islatma